市立医院静脉血栓栓塞症VTE综合防治管理方案修订第6版防治流程评估量表及处置措施表考核指标.docx

1、市立医院院内VTE综合防治管理方案（第6版）防治流程评估量表及处置措施表考核指标目录：VTE综合防治管理方案院内VTE综合防治管理体系架构图各专科评估量表及防治措施VTE防治流程图VTE诊断及救治流程图静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是导致患者非预期死亡的重要原因之一，严重危害患者安全。为进一步提升医院VTE综合防治水平，规范VTE临床管理，落实国家医疗质量安全改进目标，进一步提高医疗质量，保障患者安全，结合工作实际，在前期各部门VTE管理工作基础上，不断健全VTE防治管理体系，特制订本方案。一、 院内VTE综合防治管理体系建设（一） 医院VTE防

2、治管理小组 组长：汪主任 成员：李主任、尚主任、陈主任、刘主任 管理小组办公室设在医务科，负责相关工作的具体执行与日常运行。职责包含：建立并完善院内VTE防治管理体系、风险评估和执行流程；根据行业标准和国内外指南，组织制定院内VTE防治方案，并动态更新完善；组织院内VTE 防治专家组开展临床防治工作；组织医护人员VTE防治知识培训，强化防范意识和规范化管理能力；组织院内 VTE 防治工作的协调、督查、分析、评价、反馈，并持续改进。（二） 医院VTE防治专家组 专家组成员覆盖产科、妇科、内科、外科、ICU、介入科、麻醉科、影像科、检验科、超声科等VTE防治相关科室。北院区VTE防治专家组：李主任

3、、尚主任、陈主任、刘主任南院区VTE防治专家组：李主任、尚主任、陈主任、刘主任、李主任、尚主任、陈主任、刘主任职责包含：参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工作；协助组织医护人员开展VTE防治相关专科知识培训和患者宣教；推进住院患者VTE防治，建立VTE患者会诊、转诊、抢救工作机制；协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。（三） 科室VTE防治小组 妇科、产科、外科、乳腺外科、内科、ICU、感染性疾病科等收治成人患者的科室成立临床科室VTE防治小组，由科主任任组长，组员包括医师、质控员、护士长、责任护士，协同做好VTE评估和防治工作。职责包含：制定并落实专科VTE防治管理实施方案

4、；组织开展专科VTE相关知识培训和患者教育；落实专科VTE防治质量管理，定期分析VTE病例，总结经验，不提升防治意识、能力和水平。 附件1：院内VTE综合防治管理体系架构图二、 住院患者VTE防治流程（一） VTE风险评估范围 我院成人住院患者均应进行VTE风险评估。孕产妇首诊均应在门诊完成首次VTE风险评估。重点人群为肿瘤、手术、孕产妇以及重症患者，高风险科室为妇科、产科、乳腺外科、综合ICU。（二） VTE风险评估实施 1.实施VTE风险评估由经治医生和责任护士共同完成。护士进行初评，医师进行复评。孕产妇门诊首诊时由首诊医师完成。2.评分量表选择成人手术患者选用Caprini评分表低危0-

5、2分 中危3-4分 高危5分成人非手术患者选用Padua评分表低危4分 高危4分孕产妇患者选择产科专用VTE评分量表3.对评估结果为中高危的患者，医师要及时进行复评并完善出血风险评估，根据病情选择适宜的防治诊疗方案。附件2：各专科评估量表及防治措施（三） VTE风险评估节点及时限内、外科住院患者入院或转科后2h内完成评估，手术患者术前24h、术后2h内再次进行评估，患者出院前24h内进行评估，病情发变化后随时评估；高危患者至少每3天评估一次，中低危患者至少每周评估1次。孕产妇评估节点为首诊、孕期病情变化、入院、产后，时限2h内。（四） VTE风险评估结果、处置措施记录 1.首次评估结果记录到首

6、次病程记录“病例特点”栏中，相关预防措施记录在“诊疗计划”栏中；术前评估结果及预防措施记录到术前小结及术前讨论结论记录“注意事项”栏中；术后评估结果及预防措施记录到术后首次病程记录中；转科后评估结果及预防措施记录到转入记录“转入诊疗计划”栏中。出院前评估结果记录到出院记录“出院情况”栏中，相关预防措施记录到“出院医嘱”栏中。2.孕产妇门诊首诊时由首诊医师完成VTE评估，并将结果及处置措施记录在门诊病历/产检本。3.VTE风险评估量表不常规纳入病历归档，但评估（包含“静脉血栓栓塞风险评估”、“出血风险评估”）及处置措施均应在医嘱中体现。（五） VTE风险警示 医师或护士工作站患者基本信息列表中，

7、根据评估结果动态显示VTE风险等级。经治医生根据VTE风险等级和具体病情下达预防措施医嘱，护士依据评估结果在患者床头卡上进行血栓风险等级标识，并按医嘱落实相关预防措施和患者宣教。对于院内发生的VTE事件，责任护士通过信息平台及时向管理部门上报相关信息。 附件3：VTE防治流程图三、 VTE诊断与救治流程在临床诊疗过程中，一旦发生VTE事件，应立即启动VTE诊治流程，申请多学科诊疗，尽早进行危险分层并给予规范治疗。 附件4：VTE诊断及救治流程图四、 住院患者VTE防治管理制度为规范管理VTE防治工作，推进医疗质量持续提升，从培训、宣教、预警上报、质量监管四个方面对VTE防治工作规定如下：（一）

8、 VTE防治培训 1.VTE防治管理小组组织专家组成员或聘请专家进行院级培训，每年至少1次，同时进行培训后考核。不断强化全院医务人员对VTE的认知，提升防范意识及规范化管理能力。 2.各相关科室每年至少进行3次以上科内培训，培训内容应包含医院管理制度、VTE防治工作要点、VTE诊治进展等内容。 3.VTE防治管理小组积极组织VTE防治相关人员参与学术交流、案例分享等交流会，更新前沿知识，不断提高VTE防治及管理水平。（二） VTE预防宣教 1.各相关科室医护人员应当将VTE预防宣教纳入出入院宣教，做好VTE防治的宣教工作。 2.鼓励VTE防治医护人员积极开展VTE风险及防治相关知识的科普教育，

9、促进VTE预防措施的实施。 3.对于评估存在VTE风险和出血风险的患者，医护人员应及时与患者和或家属进行沟通，同时做好记录。 4.宣教内容应包括 VTE 的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的不良反应、VTE预防措施的正确实施等，如肢体活动、保持良好的生活习惯、抗血栓压力袜或者间歇充气加压装置的使用、药物使用相关知识等。主要内容有：住院患者常存在发生VTE的风险，也可能由此引起PTS、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE 而致残；进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的；VTE的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和淤血，手术部位和切口出血，肝素诱导的

10、血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia,HIT)，脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生。（三） VTE事件上报 1.当发生院内VTE事件时，科室应在24h内通过信息平台及时向管理部门上报，每漏报1例扣罚科室当月质量考核5分。 2.对院内VTE事件，当前我院采用护理电子病历系统接口进行信息上报。 3.医务科、护理部对VTE事件进行跟进，评估诊治疗效，分析总结事件发生的原因，便于持续改进。（四） VTE质量管理及评价 1.我院对VTE防治工作进行院科两级质量监管，医院VTE防治管理小组负责院级质控，每

11、年至少召开1次VTE防治管理质控会议；各科室VTE防治小组负责科室质控，借助科室月度质控分析会开展质控工作。 2.质量监管环节包括评估过程评价、预防措施评价、预防效果评价、质控关键指标管理，具体为：评估过程评价：包含评估的及时性、准确性、规范性等；预防措施评价：包含预防措施的时机把握、方法选择的合理性、健康教育落实情况等；预防效果评价：包含症状性VTE的发生率、致死性PE的发生率、治愈好转率、死亡率等。 3.VTE防治管理质量考核指标 VTE风险及时评估率100% 计算公式：科室VTE风险及时评估率=（入院24h内接受VTE风险评估的患者总例数本科室同期应评估住院患者总例数）*100% 出血风

12、险评估率100% 计算公式：科室出血风险评估率=（接受出血风险评估的患者总例数VTE评估为中/高危患者总例数）*100%医院相关性VTE发生率0.1%计算公式：医院相关性VTE发生率=（确诊院内VTE的患者总例数同期住院患者总例数）*100%VTE相关病死率0计算公式：VTE相关病死率=（因VTE而死亡的患者总例数同期住院确诊VTE的患者总例数）*100%VTE风险准确评估率（季度抽检）计算公式：VTE风险准确评估率=（VTE风险准确评估的患者总例数同期接受VTE风险评估的患者总例数）*100%预防措施实施率（季度抽检）计算公式：预防措施实施率=（采取VTE预防措施的患者总例数VTE风险评估为

13、中危和/或高危的患者总例数）*100%五、 附件附件1：院内VTE综合防治管理体系架构图附件2：各专科评估量表及处置措施附件3：住院患者VTE防治流程附件4：VTE诊断及救治流程附件1：院内VTE综合防治管理体系架构图医院VTE防治管理小组医院VTE防治专家组科室VTE防治小组组长：分管院长医务部护理部信息科药学部妇产科内科/ICU外 科影像科检验科超声科科主任质控员护士长医师质管办介入科麻醉科ECMO团队责任护士附件2：各专科评估量表及处置措施附件2-1：市立医院手术患者VTE风险评估表（Caprini）科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 一、患者DVT危险因素评估分值评估日期

14、评估内容基本情况年龄0-40岁0年龄41-60岁1年龄61-74岁2年龄75岁3肥胖（BMI25kg/m2）1卧床，时间72小时，持续步行小于30步1卧床，时间72小时，持续步行小于30步2现病史相关因素下肢肿胀1下肢静脉曲张1长期激素治疗1炎性肠病史（如克罗恩病）1严重肺气肿（如COPD、肺气肿），不包括哮喘1恶性肿瘤2既往病史相关因素一个月内急性心肌梗死1一个月内充血性心力衰竭1一个月内或现在脓毒症1一个月内进行全麻或局麻下的45min的手术1一个月内或现在有PICC或CVC置管2一个月内下肢石膏固定或其他原因限制下肢活动2一个月内下肢关节置换手术史5一个月内髋、骨盆或下肢骨折5一个月内严重创伤，如由于车祸或坠落导致的多处骨折5一个月内需要长期卧床的脑卒中5一个月内急性脊髓损伤（瘫痪）5VTE病史3VTE家族史3手术相关因素