市立医院护理文书书写管理规定修订版.docx

1、市立医院护理文书书写管理规定修订版目录护理文书书写总体说明4体温单格式5体温单填写说明7长期医嘱单9临时医嘱单10长期医嘱及临时医嘱单填写说明11患者护理评估记录单（成人）12患者护理评估记录单（成人）填写说明14患者护理评估单（新生儿科）16患者护理评估单（新生儿科）书写规范17患者护理评估记录单（儿科）18患者护理评估记录单（儿科）填写说明20市立医院内科护理记录单21市立医院外科护理记录单22内科（外科）护理记录单填写说明23危重患者护理记录单24危重患者护理记录单填写说明25市立医院危重患者风险评估记录单26 市 立 医 院 新 生 儿 监 护 记 录 单27新生儿监护记录单书写规范2

2、9心外 ICU 监护记录单30心外 ICU 特别护理记录单书写规范32市立医院手术护理记录单36市立医院手术物品清点单（一）40市立医院手术物品清点单（二）41市立医院手术物品清点单（三）42市立医院手术物品清点单（四）43市立医院手术物品清点单（五）44市立医院引流管临床观察记录表（小）46出入液量记录单47输 血 观 察 记 录 单48心电监护观察记录单49市立医院血压监测记录单50住院患者生活护理评估/记录单51住院患者护理计划/健康教育路径单52胸外科住院患者护理计划/健康教育路径单53市立医院手术患者交接记录单55市立医院孕产妇出入产房交接记录单56市立医院介入患者交接记录单57市立

3、医院血液透析患者交接单58市立医院急救中心转出患者交接单59市立医院转科患者评估交接单60卫生部关于加强医院临床护理工作的通知61“优质护理服务示范工程”活动方案的通知64“优质护理服务示范工程”活动方案65卫生部关于印发病历书写基本规范的通知69病历书写基本规范7020一、书写规范护理文书书写总体说明1、 护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。2、 各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确， 字迹清晰。3、 护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录，记录时间应具体到分钟

4、。4、 体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时， 应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。5、 标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。6、 护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。7、 护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。8、 各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。二、护理记录单选择1、患者护理评估记录单（成人）适用于所有14 岁的住院患者；2、患者护理评估记录单（新生儿科）适用于新生儿科病房；3、患者护理评估记录

5、单（儿科）适用于14 岁的住院患儿。4、外科护理记录单适用于手术科室的患者。5、内科护理记录单适用于非手术科室的患者。6、介入护理记录单适用于循环科病房、消化科病房等收治介入患者的科室。7、危重患者护理记录单及危重患者风险评估记录单适用于病危/病重患者。8、新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。9、重症监护记录单适用于各重症监护病房。10、手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。11、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管临床观察记录表”、“心电监护观察记录单”、“血压监测记录单”、“出入液量记录单”、“住院患者生活护理评估/记录单”、“一级护理及治疗服

6、务巡视记录单”等。12、住院患者护理计划/健康教育路径单适用于所有住院患者。13、输血观察记录单适用于一般患者输血过程中的观察记录，危重患者直接记录于“危重患者护理记录单”即可。14、重点患者交接记录单现有：（1）手术患者交接记录单，（2）孕产妇出入产房交接记录单，（3）介入患者交接记录单，(4)血液透析患者交接单，(5)急救中心转出患者交接单，(6)转科患者评估交接单。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏等患者， 按照医院重点患者识别及交接制度严格执行身份识别和无缝隙交接，根据需要选择使用相应交接记录。三、填写时间说明1、患者护理评估记录单（成人、儿科、新生儿科）（1

7、） 患者入院首次评估记录应在患者入院后 2 小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录。（2） 患者跌倒/坠床及压疮风险评估：对存在跌倒/坠床风险的患者，每周至少评估记录 1 次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化、使用高危药物等）时，随时评估记录。压疮高度风险患者每 48 小时评估记录 1 次，中度风险患者每周评估记录 2 次，轻度风险患者每周评估记录 1 次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。2、“内科护理记录单”和“外科护理记录单” 等填写：（1） 一级护理患者至少每天评估记录 1 次，患者病情变化时随

8、时记录。（2） 围手术期/介入患者：术后 24 小时内，每 15 分钟评估记录 1 次，至少连续评估记录 3 次，或直至生命体征平稳。生命体征平稳后改为每 4 小时评估记录 1 次。（3） 术后 72 小时内，每班至少评估记录 1 次。病情发生变化时随时评估、记录。（4） 所有患者病情发生变化时随时评估、记录。3、“危重患者风险评估记录单”每 24 小时进行压疮、跌倒/坠床、深静脉血栓、疼痛、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等风险评估 1 次。4、“危重患者护理记录单”一般情况下至少每 4 小时记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征1 次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量 4 次。病情栏内

9、客观记录患者病情观察、护理措施和效果等，根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录 1 次。5、“新生儿监护记录单” 每 2 小时记录一次，患儿病情变化时随时记录，因抢救急危患儿未能及时书写监护记录，护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。7、住院患者护理计划/健康教育路径单：在统一格式的基础上，各科室根据专科特点完善表单内容。根据患者实际需要执行相应的护理计划和健康宣教后在对应栏打“”。参考依据：1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2、卫生部关于印发2023年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知（卫办医政发202313 号

10、）3、卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发202311 号）4、山东省病历书写基本规范（2023年版）一、体温单的书写要求体温单填写说明1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。2、填写日期栏时，每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天不填写年、月，只填日，如在 6 天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。3、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示，自住院日起连续写至出院日止。4、手术后日数连续填写 14 日，如在 14 日内进行第二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术

11、1 天又做第二次手术即写 1（2），1/2,2/3,3/410/11,连续写至末次手术的第 14 天。5、在体温单 4042之间的相应栏目内，用红色笔纵式填写入院、手术、分娩、转入、出院、死亡及请假等项目。记录入院、转入、死亡时间应当具体到分钟。6、患者因做特殊检查或其它原因未按时测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上，其外出时间，护士不测量和绘制体温，脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。二、体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录（一）体温的记录1、体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制，符号为：口温“”，腋温“”

12、，肛温“”。用黑线相连。2、常规体温每日 15:00 测试 1 次。当日手术患者 7:00、19:00 各加试 1 次；手术后 3 天内每天常规测试 2 次（7:00、15:00）。新入院患者，即时测量体温 1 次。发热患者(体温37.5)每 4 小时测试 1 次。如患者体温在 38以下者，23：00 和 3：00 酌情免试。体温正常后连侧 3 次，再改常规测试。3、降温 30 分钟后测量的体温以红圈“”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。4、体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“”。5、体温在 35（含 35）以

13、下者，可在 35横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字， 不与下次测试的体温、脉搏相连。（二）脉搏的记录1、脉搏以红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。2、脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。3、短绌脉记录心率以红圈“”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。（三）呼吸的记录1、呼吸的绘制以数字表示，用蓝黑或碳素墨水笔填写，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第 1 次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机患者的呼吸以R 表示，用蓝黑笔或碳素笔，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开画R ，不写具体次数。（四）疼痛的记

14、录1、患者入院后，责任护士当班完成对患者的疼痛评估，评估患者无痛时在体温单疼痛栏内记录为“0 分”后，可不再进行疼痛常规评估；住院期间患者再次出现疼痛时按疼痛常规评估记录。（1） 轻度疼痛（1-3 分），每日常规评估 1 次，并将评估结果记录于相应时间点的体温单疼痛栏内；（2） 中、重度疼痛（4 分）：每日常规评估 2 次，必要时睡前加评 1 次，并将评估结果记录于相应时间点的体温单疼痛栏内；若评估次数多体温单疼痛栏不能满足需要时，可记 录在“护理记录单”上。2、体温单相应栏内疼痛的评估结果用红“”标示，前后用红线相连。3、遵医嘱为疼痛患者采取止痛处理措施后 30 -60 分钟评估止痛效果，记

15、录在“护理记录单”上或记录于“体温单疼痛栏内”，疼痛分值用红“”标示，用红虚线与处理前的红“”相连。（五）大便的记录1、在每日 15:00 测试体温时询问患者 24 小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。2、用“”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门。3、3 天以内无大便者，结合临床酌情处理。4、灌肠 1 次后大便 1 次，应在当日大便次数栏内写 1/E，自行排便 1 次灌肠后又排便 1 次应写 1 1/E。（六）其他内容记录1、出入量记录按医嘱及病情需要，如实填写 24 小时总量。2、血压、体重的记录应按医嘱或者护理常规测量，每周至少 1 次。入院当天有血压、体重的记录。手术当日术前常规测试血压 1 次。如为下肢血压应当标注。因病情不能测体重时， 分别用“平车”或“卧床”表示。长期医嘱单姓名 科别 病室