市立医院院级患者安全专项行动方案根据患者安全专项行动方案2023-2025年制订.docx

1、市立医院患者安全专项行动方案（2023-2025年）为维护我院患者健康权益，保障患者安全，进一步提升医疗机构患者安全管理水平，按照国卫办医政发202313号国家卫生健康委办公厅关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025年）的通知要求和全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）有关安排，制定本方案。一、行动目标利用3年时间，进一步健全医院患者安全管理体系，完善制度建设，畅通工作机制，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。连续3年每年至少完成1轮全院巡检排查和全院患者安全专项培训，至2025年末，患者安全管理水平进一步提升，

2、每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次，低风险病种住院患者死亡率进一步降低。二、行动范围全院各科室三、行动内容（一）加强药品耗材安全管理。1.加强药品采购安全管理。有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应；制订本院“药品处方集”、“基本用药供应目录”，并以多种形式方便医务人员获取；有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，药品遴选科学、合理，品种满足医疗保健需求；按要求采购国家集中带量药品，并积极按时、足额完成带量采购任务。2.加强药品储存安全管理。定期评估药品储备情况，有定期评估分析报告和提出改进措施；争取85%以上药品库存周转率少于1015天，库存药品资金

3、周转率少于25天；“毒、麻、精”、高警示等特殊药品按有关规定单独贮存，设置有统一警示标识；做好药库药品保管条件的监控，保证符合药品说明书要求的储存环境，确保药品质量安全；有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录，杜绝过期药品的发出。3.加强药品调剂安全管理。药品使用遵循先拆先用，近效期先用的原则；调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”；调剂过程至少有第二人核对，独立值班时双签字核对；药品调剂时，药师以上人员承担审核、核对和发药工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜；住院医嘱单按照处方管理，药师

4、依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性；有发药差错登记、分析和改进措施；对药师进行定期的、有针对性的药学技能和差错防范培训；由药学人员为就诊者提供用药咨询，有咨询记录，并针对就诊者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作；对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通；发药时根据具体情况对就诊者进行用药交代和用药指导，特别是特殊群体。4.加强毒麻精药品安全管理。“麻、精”药品实行三级管理、“五专”管理和批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到使用药品者；药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室有专用保险柜，各病房（区）、手术室等有防盗设

5、施；药学部门定期对临床科室“特殊管理药品”管理和使用进行检查，至少每月1次。保障毒麻精等特殊药品的安全使用。5.加强高警示及易混淆药品安全管理。有高警示药品的存放区域、标识和贮存方法的规定并落实；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”；相关员工遵循管理要求，具备识别技能；药学部门与相关职能部门定期对上述工作督导、检查、总结、反馈，有改进措施；对高警示及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。6.加强患者自带、外购药品使用安全管理。有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一

6、般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。7.规范医务人员管理。加强医务人员规范管理，明晰各个岗位职责，压实科主任、护士长、各室组负责人、值班人员等关键岗位人员的医疗安全责任。强化窗口人员处方审核、用药交代等业务水平。强化进修人员、实习人员以及第三方外聘人员的管理，规范开展带教工作，做好风险把控。8加强耗材安全管理。加强耗材储存、调配、使用全程管理，对于酒精、戊二醛等危险品，应单独存放，确保耗材存储环境符合要求并处于有效期内，及时清理过期耗材。严格防止假冒伪劣、过期耗材流入临床，严禁重复使用一次性耗材。（二）排查医疗设备设施安全隐患。1加强设备入场验收及新设备培训。对于新购进入场的设备，设备

7、到货安装前应严格检查包装，由销售公司、使用科室、医学装备科工程师、采购办共同进行拆箱，依据装箱单清点核对附件。附件和装机文件核对无误，由医学装备科工程师协助厂方工程师进行装机，安装完毕后，进行整体调试，各项指标正常后，组织临床应用培训。2排查医疗设备设施安全隐患。对本机构使用的医疗设备设施进行全面排查，重点关注相关设备设施定期保养检修情况、功能状态，特别是近期进行场地改造、设备设施更新换代、运行机制调整优化的领域要进行细致排查，对变更后的设备设施运行情况进行监测分析，及时发现异常情况并予以有效干预。对事关生命安全的重点领域进行事前审查、事后检测、定期巡检，防止出现因设备设施失检、失修导致的安全

8、问题。3加强对急救设备的管理。按照科室需求配置抢救车、除颤仪等设备设施，保障设备设施数量充足，随时可用。建立急救设备分布表，并及时更新，保证对全院急救设备信息的掌握。建立应急设备和耗材库，增强面对特殊情况的处理能力。4加强处理各种事故紧急问题的能力。定期进行电热蒸汽发生器泄露、液氧站泄露等事故的应急模拟演练，强化医院相关科室协同处置及实战能力。有效预防、及时控制和消除相关事故，降低事故损失，保障医院正常运行。（三）规范医务人员管理。 1.制定完善的医疗规章制度，人人知晓并严格落实，确保医务人员在日常工作中能够遵循相关规定，提高医疗服务质量，确保服务安全。规范医务人员行为准则，明确医务人员的职责

9、、权利和义务，规范医务人员的言行举止，树立良好的医德医风。科主任为科室医疗安全第一责任人，严格质控科室医疗质量，定期召开质量安全分析会，总结分析工作中存在的医疗安全隐患，并制定相关措施避免安全隐患的发生。值班人员需严格遵守岗位职责，不旷岗、不离岗，落实好交接班制度，做好值班时科室工作，避免安全隐患发生。2.科室及时更新最新的诊疗规范，制定疾病的诊疗流程，确保科室医务人员能够按照规范进行诊疗活动，保证诊疗安全准确。医务科每年至少一次抽查科室的最新诊疗规范，并查看医师诊断与治疗的疾病符合诊疗规范或专家共识。提问临床医师是否了解科室常见病的最新诊疗进展。每月轮流举行妇女、儿童、孕产妇典型病例讨论，切

10、实的提高科室专业技术水平，和多学科合作能力，答疑解惑共同进步。3.强化医务人员临床能力评估，通过定期进行业务考核、质量检查及满意度评价等手段，全面了解医务人员的工作表现和专业水平。根据考核结果，制定针对性的改进措施，帮助医务人员发现不足，进一步提高自身能力。同时，将考核结果与晋升、奖励等挂钩，激励医务人员不断提升自己的业务水平。严格按照有关要求对医务人员进行医疗技术、临床带教等授权管理。4.对进修人员、规培人员、实习人员以及第三方外聘人员的加强管理，做好人员资格审核，做好入院医疗安全培训，避免医疗安全隐患。按照岗位管理要求做好医师独立值班准入、复岗准入、特殊岗位准入、临床带教资质认定、医师考核

11、、规范化培训等工作。对于临床带教工作，做好风险把控，保护病人隐私，避免安全隐患发生。实习生在临床实践过程中，带教老师要做到“放手不放眼”，保证医疗安全。在未取得独立值班资格准入前严禁独立值班，未取得相关操作资质医师的严禁执行相关诊疗操作。（四）严格诊疗行为安全管理。1.在医疗诊疗服务过程中，临床医师熟悉掌握相关禁忌症、适应症，对业务充分了解后开展实施。新技术新业务必须经过医学伦理委员会审核通过方可开展。对科室相关诊疗操作进行考核，严禁对业务不熟悉，执行不符合适应症2.严格执行查对制度，防止诊疗对象、部位、措施发生错误。在诊疗活动中医务人员之间要有有效沟通，正确执行医嘱，不得执行口头或电话医嘱。

12、对危重患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士需向医师复述，实施双人核查，事后及时补充医嘱。建立手术安全核查制度、术前执行手术安全核查表，病区与手术室间交接核查。在麻醉、手术开始实施前，术者、麻醉师、护士执行最后确认，方可实施手术，确保手术的安全核查制度落实到位。（五）落实患者日常安全管理。1.严格落实医疗质量安全核心制度，临床医师加强住院患者评估观察，多关注患者精神心理状态，及时发现患者病情变化并予以处理，防止患者坠床、跌倒、走失、自残、等行为。加强门（急）诊候诊患者管理，候诊人员过多及时与科室沟通，增派医疗支援，避免安全隐患发生。门急诊预检分诊识别高危患者，急诊危重症绿色通道，确

13、保危重病人安全。加强对高危孕产妇管理及随访，做好首诊医师负责制，建立高危孕产妇多学科门诊，确保我院就诊高危孕产妇安全。2.严格执行手卫生，落实好医院感染控制措施。传染病病人或多重耐药菌病人做好隔离措施，落实好消毒隔离制度。医务人员在操作过程中，严格遵循无菌操作规范，确保操作安全性。对于中心静脉插管、呼吸机辅助呼吸、留置导尿管病人，做好导管相关评估，落实好导管相关预防感染措施，避免导管引起感染，总之，避免院感发生。3.规范实施深静脉血栓预防，减少深静脉血栓栓塞等不良事件，对接受手术治疗、长期卧床等高风险患者进行VET评估，实现全覆盖监测管理。（六）提高急诊急救能力。1.进一步完善相关制度。完善急

14、危重症患者抢救制度、急诊急救制度、急救绿色通道管理制度“先诊疗后结算”工作制度、急诊与合作基层医疗机构、协作的三级医疗机构建立的急诊转接服务机制等工作制度，切实保障急危重症患者诊疗有序进行。2.加强急诊医护人员培训，通过定期开展急救技能培训、模拟演练等形式，提高医护人员在紧急情况下的应对能力。同时，加强团队协作训练，确保在紧急情况下能够迅速、高效地展开救治工作。优化流程管理，对现有的急诊流程进行全面梳理和优化，调整资源配置，减少救治环节，缩短等待时间。此外，还应加强与其他相关科室的沟通和协作，确保患者在需要时能够及时得到其他科室的支持和治疗。完善硬件设施，根据实际需要，添置先进的急救设备和仪器

15、，确保设备配置合理、齐全。同时，加强设备的日常维护和保养工作，确保设备在关键时刻能够正常运行。 建立急救快速反应机制，针对可能出现的紧急情况，制定相应的应急预案。一旦发生紧急情况，启动快速反应机制，迅速组织相关人员开展救治工作。同时，保持与上级医院的紧密联系。（七）健全护理安全管理体系，优化患者安全管理机制。1.优化患者护理安全管理工作机制。充分发挥三级质控体系职能，护理质量与安全委员会每季度组织召开护理安全专题会议，对季度内护理安全事件进行汇总分析、并明确下一步护理安全管理重点工作；护理部每月召开护士长例会，反馈每月典型护理安全事件；部护士长参加部内科室护理不良事件分析会，协助科室进行事件调

16、查、原因分析、制定可行的整改方案并督导整改措施落实。科室发生不良事件时要及时上报、积极调查事件经过并进行原因分析及整改，及时召开不良事件分析会。2.进一步规范护理人员管理，做好护理人员岗位准入及基础培训工作。一是加强护理人员岗位管理，明确岗位职责及工作标准，按照岗位管理要求做好护理人员独立值班准入、复岗准入、特殊岗位准入、临床带教资质认定、院级专科护士考核、互联网+护理服务网约护士资质认定、初级护士规范化培训、新岗护士培训与考核等工作。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体护理人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升护理人员业务能力。二是加强对实习生、进修生、高校见习生、劳务派遣护理人员的带教及管理。实习生在临床实践过程中，带教老师要做到“放手不放眼”，保证护理安全。高校见习生、劳务派遣护理人员要在培训考核合格后在带教老师指导下进行护理操作，在未取得独立