麻疹儿科学人卫版第10版教材PPT课件龙殿法下载第十版诊疗方案.pptx

1、龙殿法 副主任医师麻 疹第九章第九章 第第1 1节节p儿科学麻疹n【学习目的】n掌握麻疹的临床表现及并发症表现、诊断与鉴别诊断、防治原则，熟悉麻疹的流行病学及预防知识，了解麻疹的发病机理。n基础知识n麻疹的流行病学知识。n麻疹的发病机理。n临床知识n麻疹的分类与临床表现。n麻疹的诊断及鉴别诊断。n麻疹的防治。n麻疹的预防、如何进行宣传教育。麻疹(measle)是由麻疹病毒引起的传染性极强的疾病。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑(科氏斑,Koplik spot)、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。我国将麻疹纳人法定乙类传染病管理。p儿科学麻疹u 发热u 上呼吸道炎

2、u 结膜炎u 口腔麻疹黏膜斑u 全身斑丘疹u 疹退后遗留色素沉着u 伴糠麸样脱屑为特征。【病原学】麻疹病毒为 RNA 病毒,属副黏病毒科,球形颗粒,有6种结构蛋白,包含包膜蛋白 M、F和H与核衣壳蛋白 N、P和L。H蛋白能与细胞受体结合:F蛋白与病毒细胞融合有关;M 蛋白与病毒释出有关。麻疹病毒在外界生存力弱,不耐热,对紫外线和消毒剂均敏感。p儿科学麻疹【流行病学】麻疹患儿是唯一的传染源。从眼结膜、鼻咽分泌物、血和尿中排病毒。麻疹患儿出疹前后的5天均有传染性,如有并发症的患儿传染性可延长至出疹后10天。患儿病后可产生持久的免疫力,大多可达到终身免疫。p儿科学麻疹1.麻疹病毒为RNA病毒，抗原性

3、稳定 2.主要通过呼吸道进行传播3.患者是唯一的传染源，出疹前后的5天均有传染性 4.以冬春季发病为多【流行病学】麻疹患儿是唯一的传染源。从眼结膜、鼻咽分泌物、血和尿中排病毒。麻疹患儿出疹前后的5天均有传染性,如有并发症的患儿传染性可延长至出疹后10天。患儿病后可产生持久的免疫力,大多可达到终身免疫。p儿科学麻疹The Panum Institute in Copenhagen is named in his honor.1846年，Peter Ludvig Panum 对法罗群岛麻疹的流行病学作了确切描述.【流行病学】麻疹患儿是唯一的传染源。从眼结膜、鼻咽分泌物、血和尿中排病毒。麻疹患儿出疹

4、前后的5天均有传染性,如有并发症的患儿传染性可延长至出疹后10天。患儿病后可产生持久的免疫力,大多可达到终身免疫。p儿科学麻疹1898年，Henry Koplik提出粘膜斑对本病早期诊断的价值【发病机制】麻疹病毒通过鼻咽部进入人体后,在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织中繁殖并侵入血液,通过血液的单核细胞向其他器官传播,引起广泛性损伤而出现一系列临床表现。感染后的 23天可以出现特异性 IM 抗体,特异性的IgG抗体可同时或稍晚出现。特异性的细胞免疫在抗病毒机制中起主要作用。由于患者免疫反应受到损害,常并发喉炎、支气管肺炎、脑炎或导致结核病复燃,特别是免疫功能低下的儿童,可发生重型麻疹或因重症肺炎、

5、脑炎等并发症而导致死亡。p儿科学麻疹p儿科学麻疹病毒鼻咽局部上皮细胞和淋巴组织中繁殖病变部位单核细胞浸润增生形成多核巨细胞及核内外均有病毒集落的嗜酸性包涵体 血液 单核细胞 基本病变主要见于皮肤 淋巴组织、呼吸道、肠道黏膜和结膜 向全身传播 临床症状 【发病机制】【病理】多核巨细胞(华-佛细胞,Warthin-Finkeldey giant cell)以及核内外均有病毒集落的嗜酸性包涵体是麻疹的典型病理特征。真皮和黏膜下层毛细血管内皮细胞充血水肿、增生、单核细胞浸润并有浆液性渗出而形成麻疹皮疹和麻疹黏膜斑。由于皮疹处红细胞裂解,退后形成棕色色素沉着。亚急性硬化性全脑炎(subacute scl

6、erosing panencephalitis,SSPE)患者有脑皮质和白质的变性,细胞核及细胞质内均见包涵体。p儿科学麻疹【病理】多核巨细胞(华-佛细胞,Warthin-Finkeldey giant cell)以及核内外均有病毒集落的嗜酸性包涵体是麻疹的典型病理特征。真皮和黏膜下层毛细血管内皮细胞充血水肿、增生、单核细胞浸润并有浆液性渗出而形成麻疹皮疹和麻疹黏膜斑。由于皮疹处红细胞裂解,退后形成棕色色素沉着。亚急性硬化性全脑炎(subacute sclerosing panencephalitis,SSPE)患者有脑皮质和白质的变性,细胞核及细胞质内均见包涵体。p儿科学麻疹【临床表现】1.

7、典型麻疹(1)潜伏期:大多618天(平均10 天)。潜伏期末可有低热或全身不适。(2)前驱期:常持续34天,主要表现如下。发热:多为中度以上,热型不一。在发热同时出现咳嗽、喷嚏、咽部充血等,特别是流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪等眼鼻卡他症状是本病特点。p儿科学麻疹【临床表现】1.典型麻疹 麻疹黏膜斑:是麻疹早期的特异性体征,常在出疹前12天出现。开始时见于上下磨牙相对的颊黏膜上,如沙砾大小的灰白色小点,周围有红晕,常在12天内迅速增多,可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜,于出疹后逐渐消失,可留有暗红色小点。)部分患者可有一些非特异症状,如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等

8、消化道症状。偶见皮肤荨麻疹,隐约斑疹或猩红热样皮疹,在出现典型皮疹时消失。p儿科学麻疹【临床表现】1.典型麻疹(3)出疹期:多在发热34天后出现皮疹,此时全身中毒症状加重,体温可突然高达 40,咳嗽加剧,伴嗜睡或烦躁不安,重者有谵妄、抽搐。皮疹先出现于耳后、发际,渐及额、面、颈部,自上而下蔓延至躯干、四肢,最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹,呈充血性,间可见正常皮肤,不伴痒感。以后部分融合成片,颜色加深呈暗红。此期肺部可闻及干、湿音。(4)恢复期:若无并发症发生,出疹 34天后发热开始减退,食欲、精神等全身症状逐渐好转,皮疹按出疹的先后顺序开始消退,退后皮肤留有棕褐色色素沉着伴糠麸样脱屑,一

9、般 710 天后消退。p儿科学麻疹【临床表现】1.典型麻疹(3)出疹期:多在发热34天后出现皮疹,此时全身中毒症状加重,体温可突然高达 40,咳嗽加剧,伴嗜睡或烦躁不安,重者有谵妄、抽搐。皮疹先出现于耳后、发际,渐及额、面、颈部,自上而下蔓延至躯干、四肢,最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹,呈充血性,间可见正常皮肤,不伴痒感。以后部分融合成片,颜色加深呈暗红。此期肺部可闻及干、湿音。p儿科学麻疹p儿科学麻疹p儿科学麻疹p儿科学麻疹p儿科学麻疹2.非典型麻疹(1)轻型麻疹:临床特点为一过性低热,轻度眼鼻卡他症状,全身情况良好,可无麻疹黏膜斑,皮疹稀疏、色淡,消失快,疹退后无色素沉着或脱屑,无并

10、发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。(2)重型麻疹:患儿常持续高热,中毒症状重,伴惊厥,昏迷。皮疹密集融合,呈紫蓝色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血,或咯血、血尿、血小板减少等,称为黑麻疹。部分患儿疹出不透、色暗淡,或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症,病死率高。(3)异型麻疹:主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢水肿,皮疹不典型,呈多样性,出疹顺序不规则,易并发肺炎。本型少见,临床诊断较困难,麻疹病毒血清学检查和麻疹病毒病原学检查有助诊断。p儿科学麻疹p儿科学麻疹p儿

11、科学麻疹p儿科学麻疹p儿科学麻疹【并发症】1.呼吸系统 常见喉炎、肺炎等。其中,肺炎是麻疹最常见的并发症,临床症状较重、体征明显预后较差,占麻疹患儿死因的 90%以上。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重。继发性肺炎病原体多为细菌性,常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等,易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒或多种病原体混合感染。p儿科学麻疹【并发症】2.心肌炎 轻者仅有心音低钝、心率增快心电图改变,重者可出现心力衰竭、心源性休克。3.神经系统(1)麻疹脑炎:常在出疹后的26天再次发热,临床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似,与麻 疹轻重无关。病死率高。存活者可伴有智力障碍、瘫痪、癫痫等后遗

12、症。(2)亚急性硬化性全脑炎:是少见的麻疹远期并发症,大多在患麻疹 217年后发病,开始时症状隐匿,可仅为行为和情绪的改变,以后出现进行性智力减退,病情逐渐恶化,出现共济失调、视听障碍肌阵挛等表现,晚期因昏迷、强直性瘫痪而死亡。患儿血清或脑脊液中麻疹病毒 IgG 抗体持续强阳性4.结核病恶化 麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制,可使体内原有潜伏的结核病灶重新趋于活动恶化,甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎p儿科学麻疹p儿科学麻疹【实验室检查】1.血常规，外周血白细胞总数和中性粒细胞减少,淋巴细胞相对增多 2.多核巨细胞检查 于出疹前2天至出疹后1天,鼻、咽分泌物或尿沉渣涂片,瑞氏染色后直接镜检

13、,可见多核巨细胞或包涵体细胞,阳性率较高。3.血清学检查 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行麻疹病毒特异性 IgM 抗体检测,灵敏度和特异度均好,出疹早期即可发现阳性。4.抗原和核酸检测 用免疫荧光法检测鼻咽分泌物或尿沉渣脱落细胞中病毒抗原,或用RT-PCR法检测麻疹病毒NA,可早期快速诊断，5.病毒分离 前驱期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物进行麻疹病毒分离。诊断和鉴别诊断】根据流行病学资料、麻疹接触史、急性发热、畏光、眼鼻卡他症状等,应怀疑麻疹的可能。皮疹出现以前,依靠 Koplik 斑可以确诊。疹退后皮肤脱屑及色素沉着等特点,可帮助做出回顾性诊断。麻疹病毒血清IgM 抗体阳性、RT-P

14、CR 法检测麻疹病毒 RNA 阳性或分离到麻疹病毒可确诊。须与风疹幼儿急疹、猩红热和肠道病毒感染等疾病鉴别p儿科学麻疹【治疗】麻疹没有特异性治疗方法,主要为对症治疗、加强护理和预防并发症。没有并发症的患儿大多在发病后 23 周内康复。1.一般治疗 目卧床休息,保持室内适当的温度、湿度和空气流通,避免强光刺激。注意皮肤和眼、鼻、口腔清洁。鼓励多饮水,给予易消化和营养丰富的食物。2.对症治疗 高热时可酌情使用退热剂,但应避免急骤退热,特别是在出疹期。烦躁可适当给予镇静剂。频繁剧咳可用镇咳剂或雾化吸人。3.并发症的治疗 有并发症者给予相应治疗,继发细菌感染可给予抗生素。p儿科学麻疹【预防】提高人群免

15、疫力,减少麻疹易感人群数是消除麻疹的关键。1.主动免疫 采用麻疹减毒活疫苗预防接种。我国儿童免疫规划程序规定出生后8个月为麻疹疫苗的初种年龄,1824月龄儿童要完成第2剂次接种。此外,根据麻疹流行病学情况,在一定范围、短时间内对高发人群开展强化免疫接种。2.被动免疫接触麻疹后5天内立即给予肌内注射免疫球蛋白0.25mlkg(最大量15ml),可预防发病或减轻症状。被动免疫只能维持38周,以后应采取主动免疫 3.控制传染源 对麻疹患者要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般隔离至出疹后5天。合并肺炎者延长至出疹后10天。对接触麻疹的易感儿应隔离检疫3周,并给予被动免疫。对麻疹疑似患者要注意进行

16、流行病学调查和必要的实验室检查,及时报告疫情并采取针对性措施进行隔离观察,预防和控制疫情的发生和蔓延。4.切断传播途径 流行期间易感儿童避免到人群密集的场所。患者停留过的房间应通风并用紫外线照射消毒,患者衣物应在阳光下暴晒。无并发症的轻症患儿可在家中隔离。p儿科学麻疹案例及讨论 小怡婷是个7月的女孩，5天前出现发热，体温38.7，妈妈给她吃了一次退烧药“泰诺林”后，怡婷的体温慢慢地降了下来，可是没多久，她又开始发热了。就这样她的体温总是反反复复，逐渐升高，在38到39.5之间徘徊，伴咳嗽，咳嗽也越来越厉害，3天前耳后及颈部出现少许皮疹，次日逐渐增多，波及全身，妈妈曾经带她到社区医院就诊，医生给“感冒药”治疗（具体不详），但是发烧、咳嗽还是没有减轻的迹象，于是怡婷妈妈急忙把她送到儿童医院就诊。提示问题 1、问诊要点？2、还需询问哪些病史？3、该患儿有哪些症状？有什么临床意义？4、根据上述症状，你认为可能的疾病是什么？5、体检需要注意什么？需要哪些辅助检查？p儿科学麻疹案例及讨论 医师为小怡婷做了详细的体格检查，具体如下：T:38.4(耳)，P:142次/分，R:38次/分，BP 90/5