(2.4.1)--冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

1、 西 医 内 科 学 冠状动脉粥样硬化性心脏病 本本 节节 主主 要要 内内 容容 冠状动脉粥样硬化性心脏病的病因和发病机制稳定型心绞痛的病因和发病机制、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后和预防本本 节节 主主 要要 内内 容容 不稳定型心绞痛的发病机制、临床表现、防治、预后和预防急性心肌梗死的病因和发病机制、病理生理、并发症、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后和预防本本 节节 重重 点点 与与 难难 点点 稳定型心绞痛的治疗、不稳定型心绞痛的临床表现、急性心肌梗死的治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病机制概述概述冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭

2、窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，又名缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病的的病因和发病机制病因和发病机制1 1、病因、病因（1）主要危险因素血脂异常；高血压；糖尿病和糖耐量减低；年龄、性别；吸烟。（2）次要危险因素肥胖；体力活动少，脑力活动紧张；常进食较高热量、较多动物脂肪及胆固醇、糖、盐食物；遗传因素；A型性格者(争强好胜、竞争性强)；长期口服避孕药；代谢综合征；血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗增强；血中凝血因子增高；病毒、衣原体感染等。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉

3、粥样硬化性心脏病的的病因和发病机制病因和发病机制2 2、发病机制、发病机制脂肪浸润学说；血栓形成学说；平滑肌细胞克隆学说；内皮损伤反应学说。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病的的病因和发病机制病因和发病机制氧供氧供氧耗氧耗1 1、病因：、病因：冠状动脉粥样硬化。稳定型心绞痛的病因和发病机制稳定型心绞痛的病因和发病机制注：图片来源于网络2 2、发病机制、发病机制稳定型心绞痛的病因和发病机制稳定型心绞痛的病因和发病机制狭窄的冠状动脉不能增加血流满足机体所需心肌耗氧量增加心绞痛心肌血氧供应暂时减少活动量增加1 1、实验室检查：实验室检查：血糖、血脂检查可了解冠心病危险因素；胸痛明显者需

4、查血清心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。2 2、心电图检查、心电图检查（1）静息心电图：常正常，可有非特异性ST-T改变。（2）24h动态心电图（holter)。稳定型心绞痛的辅助检查稳定型心绞痛的辅助检查（3）心电图负荷试验：亦叫平板踏步试验，阳性标准：出现典型心绞痛症状；严重心律失常；SBP下降10mmHg 或上升至210mmHg；ST段压低0.01mV，持续0.08s。3 3、二维超声心动图、二维超声心动图 4 4、冠状动脉造影：、冠状动脉造影：目前是诊断冠心病较准确的方法。5 5、胸部、胸部X X线检查线检查6 6、其他检查：、其他检查：心肌

5、放射性核素检查、多层螺旋CT冠状动脉造影二维或三维重建、磁共振显像冠状动脉造影。稳定型心绞痛的辅助检查稳定型心绞痛的辅助检查稳定型心绞痛的辅助检查稳定型心绞痛的辅助检查注：图片来源于网络稳定型心绞痛的诊断和鉴别诊断稳定型心绞痛的诊断和鉴别诊断1 1、诊断、诊断（1）有冠心病的易患因素，如高血压、高血脂、高血糖、长期吸烟、高年龄等。（2）具备心绞痛发作的典型表现，包括发作的诱因、部位、性质、持续时间和缓解方式。（3）心电图检查发现有心肌缺血的表现，选择性冠状动脉造影有确诊的价值。（4）排除其他原因所致心绞痛。2 2、心绞痛严重程度分级、心绞痛严重程度分级 I级：一般体力活动（如步行和登梯）不受限

6、，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中，精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200米以上或登楼一层以上受限。III级：一般体力活动明显受限。一般情况下平地步行200米以内或登楼一层引起心绞痛。IV级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。稳定型心绞痛的诊断和鉴别诊断稳定型心绞痛的诊断和鉴别诊断3 3、鉴别诊断、鉴别诊断（1）急性心肌梗死：发作时常无明显诱因，疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间较长，多超过30分钟，可长达数小时，含服硝酸甘油常不能使之缓解。心电图多存在心肌梗死的特征性改变和动态演变，血液中心肌坏死标志物升高等

7、。（2）心脏神经官能症：疼痛常在左下或心尖部，呈隐痛或刺痛，持续数小时之久或短暂的数秒钟，起止的时间不明确，于疲劳之后容易出现，与劳力无关，含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。常伴有身体其他部位的神经官能症症状，胸部可有局部敏感或压痛。稳定型心绞痛的诊断和鉴别诊断稳定型心绞痛的诊断和鉴别诊断稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗1 1、缓解期治疗、缓解期治疗（1）宜尽量避免各种诱发因素，调节饮食，禁烟酒。（2）药物治疗 改善缺血、减轻症状的药物 受体阻滞剂：减慢心率、减少心肌收缩力和氧耗量；降低血压。硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。钙通道阻滞剂：抑制Ca2+进入细胞内，抑制心肌

8、细胞兴奋-收缩耦联中Ca2+的作用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。其他：曲美他嗪、麝香保心丸、速效救心丸、复方丹参丸。稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗预防心肌梗死，改善预后的药物 抗血小板制剂：阿司匹林（环氧合酶抑制剂）、氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）。受体阻滞剂：显著降低心血管事件发生。调脂治疗：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀（HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，具有降脂、稳斑、抗炎等作用）。稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗（3）血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗PCI经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA）冠状动脉支架植入术冠状动脉内旋切或旋磨术冠状动脉内超声成形术

9、冠状动脉内激光成形术冠状动脉旁路移植术CABG稳定型心绞痛的预后与预防稳定型心绞痛的预后与预防1 1、预后、预后（1）大多数患者能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。（2）有室性心律失常、传导阻滞或糖尿病者预后差。2 2、预防、预防 从药物防止复发、阻止或逆转粥样硬化病情进展、预防心肌梗死等方面综合考虑。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定性劳力型心绞痛之外，其他如恶性心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合型心绞痛等，目前统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛的发病机制不稳定型心绞痛的发病机制 冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理

10、改变（如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、斑块表面上有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛），使局部心肌血流量明显下降，导致缺血加重。不稳定型心绞痛的临床表现不稳定型心绞痛的临床表现1、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱；2、1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。1 1、一般处理：、一般处理：应卧床休息，必要时住院治疗。2 2、缓解疼痛治疗：、缓解疼痛治疗：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂，也可用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注。3 3

11、、抗血小板、抗凝治疗：、抗血小板、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子肝素）等。4 4、调脂治疗：、调脂治疗：羟甲基戊二酰辅酶A和还原酶抑制剂（他汀类，如阿托伐他汀等。）5 5、介入治疗和手术治疗。、介入治疗和手术治疗。不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的预后与预防不稳定型心绞痛的预后与预防1 1、预后、预后 不稳定型心绞痛常为急性心肌梗死的前驱表现。2 2、预防、预防 病情稳定后应继续强调抗凝和调脂治疗。急性心肌梗死的病因和发病机制急性心肌梗死的病因和发病机制1 1、病因、病因 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）一支或多支血管管腔狭窄

12、或心肌血供不足，而侧枝循环未充分建立血供急剧减少或中断心肌梗死。急性心肌梗死的病因和发病机制急性心肌梗死的病因和发病机制2 2、诱因、诱因（1）饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。（2）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。（3）重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便。（4）晨起6-12h交感神经活性增强，机体应激反应增加。急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理1 1、病理生理、病理生理（1）冠状动脉闭塞30分钟，开始AMI病理过程；（2）12-20小时出现心肌溶解坏死，形成肌溶灶；（3）7-10天肉芽组织形成；（4）6-8周进入慢性期形成瘢痕愈合。急性心肌梗死的

13、病理生理急性心肌梗死的病理生理2 2、冠状动脉病变与梗死部位关系、冠状动脉病变与梗死部位关系（1）LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈。（2）LCX：高侧壁、膈面(左优型)。（3）RCA：膈面(右优型)、后间隔、右心室。急性心肌梗死的并发症急性心肌梗死的并发症1 1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂2 2、心脏破裂、心脏破裂3 3、栓塞、栓塞4 4、心室壁瘤、心室壁瘤5 5、心肌梗死后综合征、心肌梗死后综合征1 1、心电图检查、心电图检查（1）非ST段抬高性心肌梗死的心电图表现：无病理性Q波，ST段普遍性地压低0.1mV，但aVR导联ST段可抬高，或出现对称性的T波倒置，为心内膜下心肌

14、梗死所致。（2）非ST段抬高性心肌梗死心电图演变先是ST段普遍压低（除AVR外），继而T波倒置加深呈对称型。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。急性心肌梗死的辅助检查急性心肌梗死的辅助检查（3）心肌梗死心电图定位诊断急性心肌梗死的辅助检查急性心肌梗死的辅助检查心肌梗死部位出现Q波导联前间壁V1-V3前侧壁V-V广泛前壁V1-V高侧壁、aVL下壁、aVF正后壁V7-V82 2、实验室检查、实验室检查 起病2448小时后白细胞计数可增高至（1020）109/L，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失。红细胞血沉降率轻至中度增快，C反应蛋白（CRP）增高，可持续13周。3 3、超声心动图、超声心动

15、图急性心肌梗死的辅助检查急性心肌梗死的辅助检查1 1、诊断、诊断（1）有引起动脉粥样硬化的易患因素；（2）有心绞痛或其他冠心病病史及AMI发病前的先兆表现；（3）无明显诱因出现严重而持续的胸痛，休息和硝酸甘油不缓解；（4）或伴心律失常、心衰、低血压、休克等；（5）特征性心电图改变和典型的血清心肌坏死标志物改变。急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断2 2、鉴别诊断、鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断1 1、治疗原则、治疗原则 尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保

16、护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，康复后保持尽量多的有功能的心肌。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗2 2、心肌再灌注治疗、心肌再灌注治疗溶栓再通的判断标准：溶栓再通的判断标准：胸痛2h内消失基本消失；心电图抬高的ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；CK-MB峰值提前出现。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗3 3、其他药物治疗、其他药物治疗（1）CCB（2）ACEI（3）调脂治疗4 4、并发症的治疗、并发症的治疗（1）心律失常的处理：如室性期前收缩或室性心动过速、房室传导阻滞、缓慢性心律失常、室上性快速心律失常等的治疗。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗（2）心源性休克治疗一般处理和监护；补充血容量；血管收缩药；血管扩张药；纠正酸中毒和电解质紊乱等。（3）治疗心力衰竭 急性左心衰竭以应用和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，可用多巴酚丁胺静脉滴注或用短效的血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始治疗。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗（4）其他并发症的治疗栓塞：采用溶解血栓或抗凝疗法。心肌梗死后综合征：可使用糖