04 肺结核.pdf

1、肺 结 核 内科护理学 【Pulmonary Tuberculosis】01 02 定义 病因和发病机制 03 临床表现 04 诊断要点 05 06 治疗要点 护理要点 一、定义 一、定义 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵犯全身几乎所有脏器，以肺部最多见。结核分枝杆菌可侵犯全身几乎所有脏器，以肺部最多见。一、定义 流行病学流行病学 全球疫情全球疫情 2020亿人感染结核菌亿人感染结核菌 活动性结核患者达活动性结核患者达20002000万万 每年新发结核患者达每年新发结核患者达800800-10001000万万 每年约有

2、每年约有300300万人因结核病死亡万人因结核病死亡 3 3月月2424日日 “世界防治结核病日”“世界防治结核病日”一、定义 流行病学流行病学 我国疫情我国疫情 20062006年发病人数年发病人数131131万，占全球的万，占全球的14.314.3 发病率居全球第二发病率居全球第二 是全球是全球2222个结核病高负担国家之一个结核病高负担国家之一 疫情特点：疫情特点：感染率高感染率高、患病率高、死亡人数多患病率高、死亡人数多、农村患者农村患者多多、耐药患者多耐药患者多、中青年患病多中青年患病多 二、病因和发病机制 二、病因和发病机制 1.1.病原菌病原菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌 分类分类：

3、人型人型 牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型 二、病因和发病机制 1.1.病原菌病原菌结核分枝杆菌的结核分枝杆菌的生物学特性生物学特性 抗酸性抗酸性 生长缓慢生长缓慢 抵抗力强抵抗力强 菌体结构复杂菌体结构复杂 抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，又称为抗酸杆菌。抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其又称为抗酸杆菌。抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。他细菌的方法之一。需氧菌，适宜生长温度需氧菌，适宜生长温度37 C，酸碱度，酸碱度pH6.8-7.2，增代时间增代时间14-20小时，培养时间小时，培养时间2-8周。周。对酸、碱、冷、干燥有很强的抵抗力，

4、将痰吐在对酸、碱、冷、干燥有很强的抵抗力，将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。主要是类脂质、蛋白质和多糖类。主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞类脂质与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关；蛋白质可诱发皮肤的发生及结核变态反应有关；蛋白质可诱发皮肤的变态反应；多糖类与血清反应等免疫应答有关。变态反应；多糖类与血清反应等免疫应答有关。二、病因和发病机制 传染源传染源 传播途径传播途径 易感人群易感人群 2.2.肺结核的传播肺结核的传播 主要是痰中查出结核分支杆菌的的肺结核患者。主要是痰中查出结核分支杆菌的的肺

5、结核患者。传染性的大小取决于痰液菌量的多少（大量排菌、传染性的大小取决于痰液菌量的多少（大量排菌、微量排菌）微量排菌）机体自然抵抗力机体自然抵抗力 易感人群：婴幼儿、老年人、易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者等。疫抑制剂使用者、慢性病患者等。获得性特异性抵抗力获得性特异性抵抗力 易感人群：山区及农村居民移居城市生活易感人群：山区及农村居民移居城市生活 飞沫传播飞沫传播 消化道传播消化道传播 经皮肤、泌尿生殖系统等经皮肤、泌尿生殖系统等 二、病因和发病机制 免疫力免疫力 排菌力排菌力 菌密度菌密度 通风通风 接触接触 影响因素影响因素 传染性大小传染性

6、大小 2.2.肺结核的传播肺结核的传播 二、病因和发病机制 3.3.肺结核的发生和发展肺结核的发生和发展 原发感染原发感染 菌数、毒力，巨噬细胞吞噬杀菌能力菌数、毒力，巨噬细胞吞噬杀菌能力 原发病灶原发病灶 原发性结核原发性结核 （原发病灶（原发病灶+肿大的支气肿大的支气管淋巴结）管淋巴结）肺或其他器官结核病肺或其他器官结核病 继发性结核继发性结核 内源性复发内源性复发 外源性重染外源性重染 二、病因和发病机制 4.4.结核病的免疫和迟发变态反应结核病的免疫和迟发变态反应 免疫反应免疫反应 非特异性免疫力（先天或自然免疫力）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）特异性免疫力（卡介苗、感染后）特异性

7、免疫力（卡介苗、感染后）变态反应变态反应 第第型（迟发型）变态反应（型（迟发型）变态反应（4 4-8 8周）周）KochKoch现象现象 机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现的不同反应的现象机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现的不同反应的现象 二、病因和发病机制 5.5.结核病的基本病理改变结核病的基本病理改变 炎性渗出炎性渗出 增生增生 干酪样坏死干酪样坏死 三、临床表现 三、临床表现 1 1症状症状 （1 1）呼吸系统症状）呼吸系统症状 咳嗽、咳痰：最常见，咳嗽较轻，干咳或少量粘痰咳嗽、咳痰：最常见，咳嗽较轻，干咳或少量粘痰 咯血：咯血：1/31/3-1/21/2，少量咯血，少量咯血

8、胸痛：胸膜性胸痛胸痛：胸膜性胸痛 呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液 （2 2）全身症状）全身症状 发热，多为长期午后潮热发热，多为长期午后潮热 乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻 育龄妇女可有月经失调或闭经育龄妇女可有月经失调或闭经 三、临床表现 2.2.体征体征 取决于病变的性质和范围，病变范围小可无异常体征。取决于病变的性质和范围，病变范围小可无异常体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征。慢性纤维空洞型肺结核或胸膜粘连增厚时，可有胸廓塌陷，纵慢性纤维空洞型

9、肺结核或胸膜粘连增厚时，可有胸廓塌陷，纵隔及气管向患侧移位。隔及气管向患侧移位。结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，以后出现典型胸腔积结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，以后出现典型胸腔积液体征。液体征。3.3.并发症并发症 自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺外自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺外结核等结核等 四、诊断要点 四、诊断要点（一）诊断方法（一）诊断方法 1.1.病史和症状体征病史和症状体征 症状体征的情况、诊断治疗过程、肺结核的接触史症状体征的情况、诊断治疗过程、肺结核的接触史 2.2.影像学的检查影像学的检查 胸部胸部X X线检查线检查(必查项

10、目必查项目)CTCT检查检查 四、诊断要点（一）诊断方法（一）诊断方法 3.3.痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案和考核是确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果的主要的依据。治疗效果的主要的依据。（1 1）痰标本的收集）痰标本的收集 （2 2）痰涂片检查）痰涂片检查 （3 3）痰培养）痰培养 （4 4）基因诊断）基因诊断 4.4.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 应用于支气管结核和淋巴结核支气管漏的诊断应用于支气管结核和淋巴结核支气管漏的诊断 四、诊断要点（一）诊断方法（一）诊断方法 5.5.结核菌素实验结核菌素实验 纯蛋白衍化物纯蛋白

11、衍化物PPD 0.1mlPPD 0.1ml皮试，皮试，4848-7272小时测量皮肤硬结横径和纵小时测量皮肤硬结横径和纵经。平均直径经。平均直径=（横径（横径+纵经）纵经）/2/2 4mm4mm为阴性；为阴性；5 5-9mm9mm弱阳性；弱阳性；1010-19mm19mm阳性；阳性；20mm20mm或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性 阴性提示：阴性提示：没有感染结核分枝杆菌；初感染没有感染结核分枝杆菌；初感染4 4-8 8周内；周内；机体免疫功能低下或受抑制机体免疫功能低下或受抑制 四、诊断要点（二）诊断程序（二）诊断程序 1.1.可疑症状病人的筛选可疑症状病人的筛选

12、 咳嗽持续咳嗽持续2 2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。2.2.是否肺结核是否肺结核 3.3.有无活动性有无活动性 4.4.是否排菌是否排菌 四、诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点 1.1.原发型肺结核原发型肺结核 2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5.5.肺外结核肺外结核 6.6.菌阴肺结核菌阴肺结核 四、诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点（三）肺结核

13、的分类标准和诊断要点 1.1.原发型肺结核原发型肺结核 原发综合征；胸内淋巴结结核原发综合征；胸内淋巴结结核 特点：特点：多见于儿童及从边远山区、农村初进城市的成人多见于儿童及从边远山区、农村初进城市的成人 多有结核病家庭接触史多有结核病家庭接触史 症状多轻微而短暂症状多轻微而短暂 结核菌素实验为强阳性结核菌素实验为强阳性 X X线胸片：哑铃形阴影线胸片：哑铃形阴影 （原发病灶（原发病灶+引流淋巴管炎引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结 ）四、诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点 2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 分为急性（急性粟粒型肺结核

14、）、亚急性、慢性三类分为急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性三类 多见于婴幼儿和青少年多见于婴幼儿和青少年 起病急、持续高热、中毒症状严重，起病急、持续高热、中毒症状严重，50%50%合并结核性脑膜炎合并结核性脑膜炎 X X线的特点：线的特点：“三均匀”“三均匀”双肺布满粟粒状阴影，大小、密度和双肺布满粟粒状阴影，大小、密度和分布均匀，结节直径约分布均匀，结节直径约2mm2mm左右左右 四、诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 多发生于成人多发生于成人 病程长、易反复病程长、易反复 好发在肺上叶尖后、下叶背段好发在肺上叶尖

15、后、下叶背段 痰结核分枝杆菌检查多为阳性痰结核分枝杆菌检查多为阳性 包括：浸润性肺结核包括：浸润性肺结核 、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核维空洞性肺结核 四、诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 浸润性肺结核浸润性肺结核 多发生在肺尖和锁骨下，多发生在肺尖和锁骨下，X X线显示为片状、絮状阴线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞。影，可融合形成空洞。空洞性肺结核空洞性肺结核 空洞由干酪渗出病变溶解形成，临床症状为发热、空洞由干酪渗出病变溶解形成，临床症状为发热、咳嗽、

16、咳痰、咯血，患者大量排菌。咳嗽、咳痰、咯血，患者大量排菌。结核球结核球 多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞。四、诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 干酪样肺炎干酪样肺炎 多发生在机体免疫力低下，大量结核分枝杆菌感染的多发生在机体免疫力低下，大量结核分枝杆菌感染的病人；分为大叶性和小叶性干酪样肺炎病人；分为大叶性和小叶性干酪样肺炎。纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 病程最长，是反复恶化的晚期类型；病人慢病程最长，是反复恶化的晚期类型；病人慢性咳嗽咳痰、反复咯血、呼吸困难。性咳嗽咳痰、反复咯血、呼吸困难。四、诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点（三）肺结核的分类标准和诊断要点 4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 以结核性渗出性胸膜炎最常见以结核性渗出性胸膜炎最常见 5.5.肺外结核肺外结核 按部位和脏器命名，如骨关节结核按部位和脏器命名，如骨关节结核 6.6.菌